Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию:

• короткий период заболевания;
• молодой возраст, отсутствие цирроза;
• низкий уровень HCV RNA, генотип HCV 2-6;
• ВИЧ-негативность, женский пол;
• наиболее важный фактор — генотип вируса. Неблагоприятный вариант— 1 в генотип.

Лечение хронического вирусного гепатита С:

• При отсутствии эффекта от терапии интерфероном используют его комбинацию с рибавирином.
• Доза — от 600 мг до 1200 мг в день. Величина стойкого ответа при комбинированном лечении — 49%. Побочные эффекты рибавирина: гемолитическая анемия, сыпь, тошнота.

Лечение хронического вирусного гепатита В

Факторы, хорошего ответа на терапию:

• уровень АЛТ превышающий норму в 2 раза и более;
• короткий анамнез заболевания;
• низкий уровень НВV DNA;
• отсутствие в анамнезе приема иммуносупрессантов;
• гистологические признаки активности;
• ВИЧ-негативность.

Лечение хронического вирусного гепатита В:

• предварительный курс лечения преднизолоном;
• ламивудин и фамцикловир.

Преимущество перед терапией интерфероном а: применяются внутрь, имеют меньшее число побочных эффектов (слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея).

Лечение хронического вирусного гепатита Д:

• Факторы хорошего ответа не разработаны.
• Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении не завершены.

Хронический алкогольный гепатит:

• опасная доза — 40 г чистого этанола в сутки, предельно опасная доза — 80 г/сутки в течение 10-12 лет (20%).
• 10 г этанола =100 мл вина и 200 мл пива.

Другие факторы риска развития хронического алкогольного гепатита (АГ):

• генетические: формируется у 50% гомозиготных близнецов и у 5% гетерозиготных;
• индивидуальная реакция. Связанные с алкоголем гены локализованы в хромосомах: 1, 4,11, 2, 8, 15, 9.
• нарушение толерантности: выявлено у сыновей алкоголиков в возрасте около 20 лет.
• ассоциация с антигенами гистосовместимости системы HLA: B8, B14, DR3.

Патогенез:

• активация перекисного окисления липидов;
• изменение окислительно-восстановительного потенциала;
• активность фермента алкогольдегидрогеназы;
• основной токсический продукт — ацетальдегид;
• связывается с белками, ДНК и обуславливает повреждение гепатоцитов и внутриклеточных микроструктур (митохондрий и др.). Индуцируется образование провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли а, микросомального цитохрома Р – 450 2 Е1

Стадии алкогольной болезни печени:

• жировая дистрофия (стеатоз);
• алкогольный гепатит;
• алкогольный цирроз;
• печеночная карцинома (гепатома).

Клиническая картина:

• анорексия, тошнота и рвота;
• боли в правом подреберье;
• снижение массы тела;
• портосистемная энцефалопатия (в тяжелых случаях);
• кишечные кровотечения;
• почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

Данные объективного обследования:

• гепатомегалия, спленомегалия (в 90 и в 15% случаях);
• желтуха (50% случаев);
• асцит (30-40%);
• «печеночные знаки»: пальмарная эритема, «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии), контрактура Дюпюитрена;
• субфебрильная температура.

Лабораторная диагностика

• повышение уровня аминотрансфераз (в большей мере ACT, чем АЛТ);
• повышение уровня щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы;
• повышение содержания сывороточного иммуноглобулина А;
• гипербилирубинемия, гапоальбуминемия;
• гипокоагуляция;
• общий анализ крови: лейкоцитоз (до 10000 в 1 мкл).

Инструментальные методы диагностики:

• ультрасонография;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• биопсия печени (воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными гранулоцитами, стеатоз печени, очаги нероза и фиброза, признаки холестаза с образованием алкогольного гиалина — телец Маллори.

Гепатоцеллюлярная карцинома:

Развивается при присоединении к алкогольному гепатиту вирусной инфекции (вирусы гепатитов С, В, Д).

Лечение хронического алкогольного гепатита:

• отказ от употребления алкоголя, стол № 5;
• урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). 250 мг перед сном в течение нескольких лет;
• глюкокортикостероиды (при неблагоприятном течении), доза 25-30 мг/сутки.

Лечение хронического алкогольного гепатита:

• Гептрал (аденометионин). В1гутримышечно (флаконы по 400 мг), затем прием внутрь (2 табл. 2 раза в день)
• Эссенциале Н. Доза 2 капсулы (600 мг 3 раза во время еды в течение 3-х месяцев).
• «Силибон». Доза по 2 табл. (200 мг) 3 раза в сутки.

Аутоиммунный гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением аутоантител.

Заболевание встречается преимущественно у женщин.

Клиническая картина:

• слабость, анорексия, темный цвет мочи;
• лихорадка;
• кожный зуд;
• боль в животе.
• Внепеченочные проявления: артралгии, миалгии, геморрагические высыпания; плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, диабет, генерализованная лимфоаденопатия, гемолитическая анемия

Печеночные признаки:

• желтуха перемежающегося характера;
• сосудистые звездочки, гиперемия ладоней;
• увеличение печени;
• асцит (редко).

Рецидивирующая пурпура:

Геморрагические экзантемы: резко очерченные точки или пятна, не исчезающих при надавливании. Возможна волчаночная и/или узловатая эритемы, псориаз, очаговая склеродермия.

Эндокринные нарушения:

• аменорея;
• угри;
• полосы растяжения на коже;
• гирсутизм.

Особенности течения

У большинства больных непрерывное течение болезни от первых симптомов до летального исхода. Обострения проявляются желтухой, анорексией, гепатомегалией, иногда – спленомегалией и др.

Диагностика

Наличие эндокринных расстройств, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, LE-клеток. Отсутствие сывороточных маркеров вирусов гепатита. Высокий уровень сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое их снижение в ответ на терапию глюкокортикостероидами.

Показания к назначению преднизолона:

выраженные симптомы;

неуклонное прогрессирование;

ACT 10 норм;

ACT 5 норм + глобулины 2 норм;

мостовидные или мультилобулярные некрозы;

симптомы умеренно выражены или отсутствуют;

ACT 3-9 норм;

глобулины меньше 2 норм;

перипортальный гепатит.

Лечение не проводится:

• бессимптомном течении;
• АСТ<3 норм;
• выраженной цитопении;
• портальном гепатите;
• неактивном циррозе;
• декомпенсированном циррозе с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.

Схемы лечения аутоиммунного гепатита

• Преднизолон: суточная доза 60 мг — 1 неделя; 40 мг—2 неделя; 30 мг — 3 и 4 недели; 20 мг – поддерживающая доза.
• Преднизолон + азатиоприн. Суточная доза преднизолона: 30 мг — 1 неделя; 20 мг — 2 неделя; 15 мг 3 и 4 недели; 10 мг— поддерживающая доза. Суточная доза азатиоприна — 100 мг в 1 неделю; 50 мг постоянно после 1-й недели.
• Преднизолон + циклофосфамид (доза 1-1,5 мг/кг) до ремиссии, затем поддерживающая доза преднизолона 2,5-10 мг/сутки и циклофосфамида — 50 мг через день.

Показания к трансплантации печени:

• неэффективность курса лечения;
• множественные рецидивы;
• побочные эффекты стероидной и цитостатической терапии (остеопороз, артериальная гипертензия, изъязвления пищеварительного тракта, диабет, лейкопения);
• признаки декомпенсации цирроза.

Гепатотоксические препараты:

• Облигатные — зависят от дозы, воспроизводятся в эксперименте на животных, действие обусловлено в первую очередь свойствами самого химического соединения.
• Факультативные — не зависят от дозы, не воспроизводятся в эксперименте, обусловлены индивидуальной иммунологической реактивностью.

Клинико-морфологические особенности:

• цитолитические (с некрозами или стеатозом печени);
• холестатические;
• смешанные холестатически-цитолитические (с воспадштельной инфильтрацией печени);
• хронические лекарственные поражения печени.

Цитолитические гепатиты:

• 2/3 всех гепатотоксических реакций со смертностью около 6%;
• протекают с желтухой, гипераминотрансфераземией.

Холестатические гепатиты:

• вызывают более 100 препаратов, например андрогенные (метилтестостерон), анаболические и эстрогенные стероидные гормоны;
• через 2-3 недели после отмены препарата холестаз исчезает.

Смешанные холестатически-цитолитические гепатиты:

Вызывает ряд лекарственных препаратов: аминазин, тубазид, рифам-пицин, аллопуринол, сульфаниламиды, 6-меркаптопурин, азатиоприн, никотиновая кислота, папаверин, циметидин, лейкеран, метотрексат, элениум, седуксен, оксациллин, пенициллин, мерказолил.

Лечение:

Редко, при тяжелом течении с выраженной печеночной недостаточностью назначают средние дозы глюкокортикостероидов.